使用する予定が分かり次第速やかに
事業所経由で健保組合へ提出（緊急を要する場合は健保組合へ直接）
受付月の初日（１日）から有効（前月に遡り不可）
発行日の属する月から8月31日まで（9月以降も引き続き使用する場合は一旦健保組合へ返却し再度申請書を提出してください）
・対象者は７０歳未満（７０歳以上の現役並み所得者を除く）
・「健康保険限度額適用認定証」を使用した場合、病院窓口での支払いから、高額療養費分が相殺されます。
・「健康保険限度額適用認定証」を使用しなかった場合、医療機関からの請求を基に健保組合で自動計算し、診療月の概ね３カ月後に高額療養費が支給されます。（申請不要）
・マイナ保険証には「限度額適用認定証」の機能が登録されているため、利用登録済みの方には交付は行いません。（申請書の提出も不要です）
・ただし、低所得に該当する方が低所得の区分適用を受けるときは健康保険組合で登録するため、マイナ保険証利用の場合も「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定申請書」の事前申請が必要です。
判明次第ただちに
事業所経由で健保組合
任意継続被保険者は直接健保組合
事由が発生したらまずは健保組合に電話連絡をお願いします
主な事由
①第三者（相手側）と接触または衝突等の交通事故で受けたケガ
②事故車に同乗していて受けたケガ（同乗者が親族であっても適用）
③暴力行為により受けたケガ（殴打）
④他人の飼っている動物等に咬まれて受けたケガ
⑤第三者の行為に起因して受けたケガ（本人の過失が多い場合でも）
通勤または業務途上の病気やケガは労災保険が適用されます
示談後も健康保険の給付を受けられるかどうかは、示談の内容によって決まりますので示談にする場合は、必ず事前に健保組合へ相談し、慎重に示談を行う必要があります
【初回請求時】
請求期間中と請求期間前１カ月分（通常勤務時）の賃金台帳と出勤簿（タイムカード）の写し
【2回目以降】
請求期間中に、出勤し労務に服したときや報酬の一部が支給された場合は請求期間中の賃金台帳と出勤簿（タイムカード）の写し
請求期間が到達し、必要書類が準備でき次第速やかに
事業所経由で健保組合
継続給付対象者は直接健保組合
・業務上の病気やケガによる場合は傷病手当金の対象外になります。
・厚生年金保険から同一の傷病で障害年金や障害手当金が給付されたり、老齢厚生年金などを受給していると支給されなくなりますが、それらの額が傷病手当金より少ないときには、その差額分が最長１年６ヵ月間の支給期間の範囲内で支給されます。
・傷病手当金と出産手当金の両方の支給が受けられるときは、傷病手当金の額が出産手当金の額よりも多ければ、その差額が支給されます。
やむを得ず保険医でない医療機関を受診した場合や、マイナ保険証等を提示せず医療機関を受診し、本人が医療費を全額立て替え払いしているとき
・領収（診療）明細書（原本）
※医療機関より「開封厳禁」の封筒にて交付される診療報酬明細書（レセプト）
・領収書（原本）
必要書類が準備でき次第速やかに
事業所経由で健保組合
任意継続被保険者は直接健保組合
・医療機関より「開封厳禁」の封筒にて交付される診療報酬明細書（レセプト）は開封せずに申請書に添付してください
・申請は、医療機関や調剤薬局各１月ごとに申請書が必要です（複数の医療機関や調剤薬局を受診した場合、申請書はそれぞれ必要になります）
・装具装着証明書（作成指示書）（原本）
・領収書（原本）
必要書類が準備でき次第速やかに
事業所経由で健保組合
任意継続被保険者は直接健保組合
・予備に作成された装具については対象外です。
・「靴型装具の作成」と「既製品を購入」した場合、該当する装具の写真を添付してください。
・保険医による作成指示書（原本）
・領収書（原本）
必要書類が準備でき次第速やかに
事業所経由で健保組合
任意継続被保険者は直接健保組合
9歳未満の小児(被扶養者)に対して処方された斜視、弱視および先天白内障術後の屈折矯正の治療用として用いる眼鏡及びコンタクトレンズが対象です。
・5歳未満：前回の装着から1年以上あること
・5歳以上：前回の装着から2年以上あること
※申請対象年齢は9歳未満です
・療養費支給申請書（はり・きゅう用）
・療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）
上記申請書については、健保組合までお問合せください。
・保険医の施術同意書（原本）
・領収書（原本）
必要書類が準備でき次第速やかに
事業所経由で健保組合
任意継続被保険者は直接健保組合
どちらも医療機関と並行して施術を受けることはできません（医師の同意が必要）
【はり・きゅう 】
慢性病であって医師による適当な治療手段がない場合
【あんま・マッサージ 】
一律に診断名によることなく、医療マッサージを必要とする場合
・海外療養費調査に関わる同意書
・診療内容明細書
・領収明細書
・領収書（原本）
・翻訳文
必要書類が準備でき次第速やかに
事業所経由で健保組合
任意継続被保険者は直接健保組合
・業務上の病気やケガによる場合は対象外になります。
・第三者行為以外の外傷性の疾病の場合は負傷原因届も添付してください。
・証明書（診療内容明細書や領収書等）が外国語で記載されている場合は翻訳文が必要です。
・翻訳文には、翻訳者（申請者本人以外）が署名し、住所および電話番号を明記してください。
・海外で治療を目的とした場合は支給対象外です。
・支給額の算定に用いる邦貨換算率は、支給決定日の外国為替換算率によります。
（日本年金機構WEBサイトより用紙をダウンロードしてお使いください。）
事由発生から5日以内
事業所経由で健保組合
任意継続被保険者は直接健保組合
添付書類は、対象者の氏名等の内容が確認できる書類が必要です
（日本年金機構WEBサイトより用紙をダウンロードしてお使いください。）
被保険者及び被扶養者の資格確認書（高齢受給者証）※発行している場合のみ
事由発生から5日以内（期間が過ぎた場合でも速やかに提出）
事業所経由で健保組合
任意継続被保険者は直接健保組合
健康保険未加入期間が生じないよう、扶養削除する日付の確認をお願いします。
また、亡くなったときは死亡日の翌日が資格喪失日になります。
医療機関等から交付される出産費用の領収・明細書の写しを添付
※内払金支払依頼書として提出する場合のみ、医療機関等から交付される直接支払制度に係る代理契約に関する文書の写しを添付
必要書類が準備でき次第速やかに
事業所経由で健保組合
任意継続被保険者は直接健保組合
医療機関と直接支払制度を利用する場合、健保組合への申請は不要ですが、出産費用が出産育児一時金相当額（50万円もしくは48万8千円）を下回り差額が発生した場合は、申請書の提出が必要です
・内払金支払依頼書 ：医療機関に支払われる前に希望する場合
・差額申請書 ：医療機関に支払われた後に希望する場合（健保組合から通知書送付）
直接支払制度を利用できない旨の同意書
必要書類が準備でき次第速やかに
事業所経由で健保組合
任意継続被保険者は直接健保組合
直接支払制度を利用できない小規模な医療機関等でも、受取代理制度を行っている場合があり、事前に健保組合に申請を行うことで、医療機関等が本人に代わって出産育児一時金等を申請して受け取る制度です
直接支払制度を利用できない旨の同意書、出産費用に係る領収書の写し
必要書類が準備でき次第速やかに
事業所経由で健保組合
任意継続被保険者は直接健保組合
・直接支払制度及び受取代理制度のどちらも利用しなかった場合や海外で出産した場合。
・海外で出産し、証明書等が外国語で記入されている場合、別途翻訳文が必要です。
・翻訳文には、翻訳者（申請者本人以外）が署名し、住所および電話番号を明記してください。
（日本年金機構のWEBサイトより用紙をダウンロードしてください。）
出産手当金請求書
【産前産後一括請求】
請求期間中と請求期間前１カ月分（通常勤務時）の賃金台帳と出勤簿（タイムカード）の写し
【産前産後分割請求】
産前分の請求時は、請求期間中と請求期間前１カ月分（通常勤務時）の賃金台帳と出勤簿（タイムカード）の写し、産後分の請求時は、請求期間中の賃金台帳と出勤簿（タイムカード）の写し
※産前産後休業取得者申出書、育児休業取得者申出書については届出のみ提出してください（添付資料不要）
必要書類が準備でき次第速やかに
事業所経由で健保組合
任意継続被保険者は直接健保組合
出産予定日より遅れて出産した場合、各申請書の請求・申請期間に注意して下さい
40歳以上の被保険者および被扶養配偶者（年度内40歳に到達する方）
【補助金申請書】
当該年度内に提出してください
【人間・脳ドック利用申込書】
受診日の2週間前までに提出してください
補助金申請書は事業所経由で健保組合へ提出
任意継続被保険者は健保組合へ直接提出
人間・脳ドック利用申込書（ＦＡＸ用）は健保組合直接申込可
【被保険者】
事業所で実施している健康診断との重複不可（脳ドックは可）
【被扶養者】
特定健診（家族健診）、巡回レディース健康診断との重複不可（脳ドックは可）
被保険者及び被扶養者の有効期限内の資格確認書（高齢受給者証）※発行している場合のみ
事由発生から5日以内
事業所経由で健保組合
・資格確認書（高齢受給者証）を紛失した場合は「資格確認書滅失届」（「健康保険高齢受給者証回収不能・滅失届」）を提出してください。
・事業所において、やむを得ず資格確認書の回収ができない場合は「資格確認書回収不能届」を提出してください。
・「健康保険限度額適用認定証」および「健康保険限度額適用・標準負担額減額認定証」の交付を受けている方はこちらの返却も併せてお願いします。
新規または扶養者の収入状況等に変更が生じた場合、その内容に応じて必要です
退職日の翌日から起算して20日以内
健保組合
月額保険料は申請時期により変動することがありますので、健保組合へお問い合わせください。
保険料の納付方法は「毎月納付」・「６ヶ月納付（～９月、～３月）」・「１２ヵ月納付（～３月）」から選択できます。
※保険料は当月徴収になります。
退職日までに継続して２カ月以上の被保険者期間が必要です。
健保組合が指定する期日までに保険料が納付されない場合申し出が無効になります。
被保険者及び被扶養者の資格確認書（高齢受給者証）※発行している場合のみ
決定次第ただちに
健保組合
・健保組合で申出書が受理された日の属する月の翌月１日が資格喪失日です。
・資格喪失後は、被保険者及び被扶養者の資格確認書（高齢受給者証）を健保組合へ必ず返却してください。
・再就職により別の健康保険に加入するときは健保組合へご連絡ください
き損の場合は、き損した資格確認書（高齢受給者証）
判明次第ただちに
事業所経由で健保組合
任意継続被保険者は直接健保組合
紛失状況によっては最寄りの行政機関にも届出をしてください
判明次第ただちに
事業所経由で健保組合
任意継続被保険者は直接健保組合
見つかった有効期限内の資格確認書（高齢受給者証）を返却してください
資格確認書（高齢受給者証）
事由発生から5日以内
事業所経由で健保組合
任意継続被保険者は直接健保組合
被保険者の氏名を変更する場合、被扶養者認定されている方も変更の届出が必要な場合があります
・被保険者の氏名変更：健康保険被保険者氏名変更届（訂正）届
・被扶養者の氏名変更：健康保険被扶養者（異動）届
・亡くなった日付が確認できる書類の写し
・埋葬費の場合、領収書の原本（支払った方のフルネームおよび埋葬に要した費用額が記載されているもの）、埋葬に要した費用の明細書
※霊柩車代、霊柩運搬代、霊前供物代、火葬料、僧侶の謝礼等が対象
書類が整い次第速やかに
事業所経由で健保組合
任意継続被保険者は直接健保組合
・被保険者の家族（被保険者の収入により生計を維持していた人）が埋葬を行った場合、一律に50,000円が「埋葬料」として支給されます
・家族（被保険者の収入により生計を維持していた人）がいなかったときは、実際に埋葬を行った人に、埋葬料の額の範囲内で、かかった費用の実費が「埋葬費」として支給されます
亡くなった日付が確認できる書類の写し
書類が整い次第速やかに
事業所経由で健保組合
任意継続被保険者は直接健保組合
被扶養者が亡くなったときは「家族埋葬料」として、一律に50,000円が支給されます。
被扶養者が亡くなられた場合は「健康保険被扶養者（異動）届」と「資格確認書（高齢受給者証）※発行している場合のみ」を提出してください。